化脓性脑膜炎
中枢神经系统感染美国疾病控制中心1990年根据1986年五个州和洛杉矶地区的调查认为流感杆菌(haemophilusinfluenzae)是最常见的化脓性脑膜炎的感染源,约占45%,其他有肺炎球菌占18%,脑膜炎双球菌14%。是那一种感染源感染?与年龄及季节有关。新生儿(<1个月)以B族链球菌为主(如缺乳链球菌)。婴幼儿(1个月至4岁)以流感杆菌为多。儿童及一般成人则以肺炎球菌及脑膜炎双球菌多些。治疗第一步是维持血压及纠正休克,并及时给予抗菌药物。如临床高度怀疑化脓性脑膜炎,不一定等腰穿或等待腰穿的结果,先根据年龄、季节特点针对性地给予抗菌药物,然后根据CSF化验结果调整药物。应选择较易进入BBB者,一般都采用静脉给药途径,以期有较高的血药浓度。新生儿首选氨苄青霉素加广谱头孢菌素,如头孢噻肟(cefotaxime)50mg/kg体重,每6小时1次或头孢三嗪(ceftriaxone;菌必治)50~100mg/kg体重,每12小时1次,均静脉给药。也可以氨苄青霉素加氨基甙类抗菌素,但要警惕听力或前庭功能受到损害。婴幼儿用广谱头孢菌素或加氯霉素。儿童及一般成人则静脉每日给予青霉素(儿童30万U/kg体重,成人2000万U,均分为4小时1次)或予头孢菌素(头孢噻肟2g静脉滴注,每6小时1次,头孢三嗪2g静脉滴注,每12小时1次)。年龄超过50岁成人除头孢菌素外最好再加氨苄青霉素。对那些有免疫功能受损或神经外科手术后的病人,根据病情可能需要应用或加用头孢他定(ceftazidime;fortum)或万古霉素。选择头孢菌素时应选择CSF中浓度较高者或炎症时CSF中能达到治疗浓度者。常用的有头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋肟等。先锋必素(cefoperazone)虽为第三代头孢菌素,但不易通过BBB,不宜用于化脓性脑膜炎。
在应用抗菌素的同时,是否给予肾上腺皮质类固醇药物?仍是一个有争论的问题。近年多数学者认为可有助于减轻炎症、降低颅内压、改进脑灌注压、增加CSF中细胞因子(cytokine)的浓度,从而提高存活率,减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的危险。因此儿童应加用皮质类固醇。可辅助给予地塞米松0.15mg/kg体重,静脉滴注,每6小时1次,共给4天。
结核性脑膜炎
典型病人诊断不难,但也有个别初期症状持续较长,表现为人格改变等;或发病急遽,进展快,很像化脓性脑膜炎。因此,对有结核性脑膜炎可能的病人应多次查CSF,包括细胞计数、分类、测血和CSF糖的比值、多次涂片找抗酸杆菌等。免疫诊断方法,如ELISA及PCR等灵敏度及特异性均尚不够理想。
治疗:从流行病学角度判断,如所患为敏感菌株,根据WHO建议采用三联疗法:每日异烟肼10mg/kg体重,合用利福平及吡嗪酰胺(pyrazinamide)。这3种药在炎症情况下通过BBB均较好,治疗3个月,停吡嗪酰胺,异烟肼及利福平再继续用7个月。如系耐药菌株引起,则加用第四种药,链霉素或乙胺丁醇(ethambutol)。如致病菌对利福平不耐药,则治疗9个月已够。如发现系对利福平耐药菌株引起,则需要连续治疗18~24个月。也有人主张由于中国人对异烟肼为快速代谢型,因此,每日剂量可加大至600~1200mg,但以此种剂量与利福平合用很容易影响肝功能,因此,可舍弃利福平,用大剂量异烟肼加链霉素治疗结核性脑膜炎。对是否合并应用皮质类固醇仍有争议,多数人认为对降颅压,减轻脑水肿,减轻颅底粘连及椎管梗阻有帮助,有好转后逐渐撤停。
螺旋体感染
⑴梅毒:近年有上升趋势,但多为Ⅰ、Ⅱ期梅素,主要是脑膜血管梅毒。青霉素仍是首选药物,大剂量时仍可在CSF中获得有效的杀菌浓度。建议每日剂量为1200~2400万U/日,分为4小时1次,静脉滴注,10~14天为一疗程。如对青霉素过敏,则可用头孢三嗪1g肌注,每日1次,连用14天。或强力霉素(doxycycline)200mg,每日2次,连用21天。
⑵莱姆病:为Borreliaburgdorferi感染引起。中国流行病学研究,有23个省市有此螺旋体分布。经蜱咬传染,但被感染的蜱咬后不一定患莱姆病,因为人血清中有杀此种螺旋体的活性物质。但如发现有高滴定度的抗B.burgdorferi抗体,虽然没有症状,也应进行CSF检查,如异常则治疗,如正常则追随观察。对神经系统莱姆病的治疗,原则上同梅毒。对钩端螺旋体的治疗也是相同的。
霉菌感染
多种霉菌可侵入中枢神经系统,在免疫功能低下时发生机会增多。常见的有新形隐球菌,念珠菌,曲霉菌,毛霉菌等,以隐球菌为多见。
⑴新形隐球菌:CNS的新形隐球菌感染主要是脑膜炎,也可发生脑膜脑炎。当然也可累及颅神经,如视神经病变。隐球菌脑膜炎常表现为以高颅压为特点的亚急性脑膜炎。近年来多采取二性霉素B和氟康唑(fluconazole)联合治疗。氟康唑口服吸收良好,每日200~400mg,5~10天可达稳态,血药浓度达到10.1mg%~18.9mg%,超过对隐球菌的抑菌浓度(0.39~6.25mg%)。二性霉素静脉滴入,应逐渐增加剂量,总剂量为2~3g,有人主张同时椎管内给药,以增加CSF中二性霉素浓度。近年出现以微脂粒(liposome)包裹的二性霉素制剂,副作用减少,剂量可增大。这两种药也可以单独治疗。有人以二性霉素B与氟胞嘧啶(5FC)联合用药,可增强疗效。其他咪唑类抗霉菌药尚有咪康唑、酮康唑等,虽然价格要便宜,但疗效稍逊,酮康唑肝毒性也大一些。